Аутоиммунный тиреоидит – что это, симптомы
автор
Ведение пациентов с эндокринной патологией (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и паращитовидных желез, гипофиза, надпочечников, остеопороз), нарушениями менструального цикла; помповая инсулинотерапия и непрерывное мониторирование уровня глюкозы, подготовка к беременности, ведение пациенток с гестационным сахарным диабетом, терапевтическое обучение пациентов с сахарным диабетом 1 типа, ведение пациентов терапевтического профиля, участие в клинических исследованиях препаратов для лечения сахарного диабета 2 типа.
Аутоиммунный тиреоидит (АИТ) — одно из самых частых эндокринных заболеваний в мире, оно же — самое частое аутоиммунное. Такой диагноз можно встретить у 2-5% населения земного шара и 15% женщин [1] , а это значит, что в вашем окружении абсолютно точно есть не одна и не две таких пациентки. Возможно, АИТ есть и у вас, а вот стоит ли по этому поводу переживать — обсудим далее.
Еще одно красивое название АИТ — тиреоидит Хашимото, в честь японского врача Хакару Хашимото, который в 1912 г в одном из немецких медицинских журналов впервые описал особенности микроскопического строения ткани щитовидных желез четырех пациенток, наблюдавшихся в клинике с зобом.
Открытие оставалось в тени вплоть до 30-х годов, а только в 1956 году удалось достоверно выяснить причину тех изменений, что были обнаружены исследователем еще в начале века [2]. Теперь пациенты с АИТ, которых направили на биопсию узлов щитовидной железы, могут увидеть в своих заключениях фамилию человека, перевернувшего представления о тиреоидологии.
Рекомендуем прочитать:
Table of Contents
Что такое АИТ
Если представить себе события, происходящие в организме человеке при АИТ, то динамика будет примерно такой:
- Существуют люди, которые в силу своего генетического репертуара, половой принадлежности (чаще женщины) и действия факторов окружающей среды (например, содержания йода в воде в регионе проживания, но, скорее всего, огромного количества других) становятся более предрасположенными к развитию аутоиммунных реакций.
- По какой-то неизвестной науке причине иммунной системе человека перестают нравиться клетки щитовидной железы.
- Результатом этого агрессивного настроения становится выработка специфических антител к компонентам щитовидной железы (например, тиреоглобулину) и ферментам, отвещающим за производство гормонов (например, тиреопероксидазе).
- Такая массивная атака приводит к воспалению и изменению структуры железы, чаще — бессимптомному. Иногда (редко) в результате такой реакции иммунной системы железа может увеличиваться в размерах, тогда мы будем говорить о зобе.
- У некоторых людей ткань железы меняется так сильно, что теряет способность вырабатывать гормоны в достаточном количестве. Это состояние называется гипотиреозом, приставка «гипо-» обозначает снижение функции железы. В очень редких случаях АИТ может протекать и с гиперфункцией, то есть с избытком гормонов.
Важно понимать, что АИТ и гипотиреоз — это не одно и то же. АИТ — это название конкретного заболевания. Гипотиреоз — состояние сниженной функции щитовидной железы, которое может происходить как при АИТ, так и при других болезнях.
Именно наличие гипотиреоза будет определять симптомы и клиническую картину заболевания — сам АИТ может наблюдаться у человека годами и десятилетиями, никак не проявляя себя и не осложняя вам жизнь.
В большинстве случаев диагноз человека с тиреоидитом Хашимото будет выглядеть примерно так:
Как узнать, есть ли у меня АИТ
Подходы к диагностике немного различаются в разных странах, прежде всего, из-за разницы в доступности анализов и исследований, хотя принципиальный план будет схож вне зависимости от того, в какой стране мира вы живете. Российская Ассоциация Эндокринологов предлагает устанавливать диагноз АИТ [3] , когда у человека есть:
- Гипотиреоз, т.е. снижение функции щитовидной железы, подтвержденное лабораторно.
- Специфические для АИТ ультразвуковые изменения.
- наличие в крови антител к ткани щитовидной железы.
Чтобы оценить, есть ли у человека гипотиреоз, нам чаще всего достаточно одного простого анализа крови на тиреотропный гормон (ТТГ). Это молекула, которая вырабатывается в гипофизе и как «босс» управляет производством гормонов щитовидной железы — тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Если секреция Т3 и Т4 снижается, ТТГ повышается и наоборот. Следовательно, при гипотиреозе мы будем видеть высокий ТТГ и нормальные или сниженные Т3 и Т4.
На УЗИ щитовидная железа при АИТ выглядит как губка для мытья посуды с большими дырками. Иногда ультразвуковые диагносты более поэтично описывают эту картину как «шаль, изъеденную молью». Более научно мы можем описать это как чередование участков железы которые более интенсивно отражают ультразвуковые лучи с теми, что отражают их в меньшей степени. Иногда мы видим что-то, очень похожее на множественные крупные узлы без четких границ — обычно в заключении в таком случае будут фигурировать «псевдоузлы».
Из характерных антител, специфичных для АИТ, мы можем зафиксировать в крови пациента повышение титра антител к тиреопероксидазе (анти-ТПО) и/или тиреоглобулину (анти-ТГ). Большинство исследований и значимых протоколов учитывают именно анти-ТПО, поэтому для диагностики их вполне достаточно.
Если какого-то из этих компонентов нет, мы можем подозревать АИТ, но говорить о его стопроцентном наличии не можем. Частое явление в современной превентивной медицине — ставить диагноз по наличию одного только повышения титра анти-ТПО при отсутствии гипотиреоза и/или изменений на УЗИ. Это в корне неверное представление, создающее поле для спекуляций и необоснованных назначений. 10-17% представителей популяции могут быть носителями антител, но многие из них никогда не столкнутся ни со значимыми изменениями структуры щитовидной железы, ни с нарушением ее функции [4].
Можно ли как-то уточнить диагноз, если какого-то компонента «не хватило»? В теории, мы можем сделать биопсию и посмотреть под микроскопом на клетки. На деле, единственная ситуация, когда это может произойти — дифференциальная диагностика узлов щитовидной железы, когда пациента направляют на биопсию по другому поводу. Для верификации АИТ выполнение такого сложного исследования не требуется, так как это никак не повлияет на тактику наблюдения и лечения.
Нужно ли лечить АИТ
Сам по себе АИТ — крайне доброкачественно протекающее заболевание. Носительство специфических для него антител и даже изменения структуры щитовидной железы могут наблюдаться у человека годами и десятилетиями, никак не проявляя себя, не влияя на функцию органа и не осложняя вам жизнь. Подавляющее большинство пациентов с АИТ не нуждаются в лечении и могут просто наблюдать за функцией щитовидной железы совместно с лечащим врачом.
Тактику при АИТ будет определять наличие гипотиреоза. Важно понимать, что АИТ и гипотиреоз — это не одно и то же. АИТ — это название конкретного заболевания. Гипотиреоз — состояние, которое может наблюдаться как при АИТ, так и при других болезнях. Строго говоря, лечим мы не АИТ, а именно гипотиреоз.
Иногда в заключениях эндокринолога мы встречаем загадочное слово «эутиреоз». Это не заболевание, приставка «эу-» (от греч. «eu» — хорошо, правильно) означает всего-навсего нормальную функцию щитовидной железы, которая не требует какого-то лечения или коррекции. Например, когда у человека есть АИТ, но секреция гормонов восстановилась сама собой без какого-либо содействия с нашей стороны. Такую формулировку мы также можем встретить при достижении целевого уровня гормонов на фоне терапии.
Когда пациенту с АИТ нужно лечение
Обоснованным лечение АИТ будет в следующих ситуациях:
- В случае манифестного гипотиреоза (когда повышен ТТГ, снижены Т3 и/или Т4).
- В случаях устойчивого субклинического гипотиреоза (когда ТТГ повышен, а Т3 и/или Т4 нормальные), в ситуации с уровнем ТТГ >10 мкМЕ/мл.
- При планировании беременности и во время нее (здесь тактика разрабатывается в индивидуальном порядке для каждой женщины совместно с лечащим врачом).
- При планировании ЭКО [5].
Опять же, в большинстве случаев лечение будет заключаться именно в коррекции уровня ТТГ и приведении его в соответствии с необходимыми целевыми значениями, которые могут отличаться в зависимости от клинической ситуации и возраста пациента.
Коррекция функции щитовидной железы заключается в длительном приеме препаратов левотироксина — это синтетический аналог тироксина (Т4). Есть исследования комбинированной терапии с добавлением лиотиронина, аналога Т3, но в реальной клинической практике необходимость в этом возникает очень редко. Препараты Т3 не зарегистрированы в РФ и более затейливы в подборе дозы по сравнению с левотироксином.
Как правило, если мы начинаем терапию левотироксином вне беременности, она будет неопределенно долгой, чаще — пожизненной.
Важно понимать, что прием препарата не угнетает собственную секрецию гормонов, поэтому безболезненная отмена препарата без жизнеугрожающих последствий вполне возможна. Другое дело, что гарантировать восстановление функции щитовидной железы без терапии врач не сможет.
В случае назначения препаратов левотироксина во время беременности прием препарата носит чаще временный характер.
Это связано с тем, что потребность в гормонах щитовидной железы у беременной женщины значимо увеличивается. После родов мы, как правило, отменяем терапию, и наблюдаем за уровнем гормонов в динамике.
Можно ли навсегда избавиться от АИТ
К сожалению, надежного способа «переучить» иммунную систему в арсенале современной медицины нет. Даже в случае самого радикального метода лечения — тиреоидэктомии (полного удаления щитовидной железы) — антитела к ее компонентам все равно останутся с пациентом навсегда.
Рекомендуем прочитать:
Кроме того, удаление органа все равно подразумевает дальнейшее протезирование его функции, то есть пожизненный прием препаратов, содержащих синтетические гормоны щитовидной железы. А если нет разницы в тактике, зачем делать сложное вмешательство? Так что на сегодняшний день радикальное лечение АИТ хоть и изучается, но все еще не считается достаточно обоснованным для широкого применения [6].
Нужно ли снижать антитела при АИТ
Существует ряд спекулятивных исследований, изучающих разные виды диет и их влияние на уровень анти-ТПО антител. На деле важно понимать, что сам по себе титр антител, его величина и динамика могут никак не влиять ни на структуру, ни на функцию железы. Человек может чувствовать себя одинаково хорошо и при титре анти-ТПО >1000 МЕ/мл, и при 50 МЕ/мл, или, напротив, чувствовать себя плохо при нормальном уровне антител. Таким образом, даже если какое-то воздействие снизило антитела, это не означает, что самочувствие пациента улучшилось, функция железы восстановилась, вероятность изменений в ткани железы снизилась.
Чаще всего в контексте «лечения АИТ» рассматривается так называемый аутоиммунный протокол [7], подразумевающий исключение большого количества продуктов из рациона, прежде всего, содержащих лактозу и глютен, а также ограничивающий употребление быстроусваиваемых углеводов.
К сожалению, частым исходом такой диеты становится последующий «срыв» с перееданиями и увеличением массы тела. Безглютеновые продукты, к тому же, чаще более калорийны и характеризуются большей промышленной обработкой по сравнению с глютен-содержащими, разнообразие их также ограничено. Кроме того, в процессе резко ограничительной диеты мы часто видим недостаточное количество макро- и микроэлементов.
Конечно, все это тут же предлагается восполнить с помощью БАД, но неясно, зачем исходно ограничивать естественные источники нутриентов. Исследования аутоиммунного протокола обладают слабым дизайном, включают в себя небольшое количество участников и оценивают не очень конкретные конечные точки (например, качество жизни, которое может зависеть от огромного количества других факторов), поэтому на сегодняшний день говорить о научной обоснованности этого метода не приходится [8].
Как наблюдаться, если у меня АИТ
Все, что от вас требуется — периодический контроль ТТГ. В случае, если уровень нормальный, это можно делать 1 раз в 1-3 года. Если вы получаете препараты гормонов щитовидной железы — 1 раз в 6-12 месяцев или чаще по рекомендации врача (например, при подборе дозы или если ваша масса тела сильно изменилась).
Рутинный контроль УЗИ при АИТ без узлов щитовидной железы также не требуется. В случае наличия узловых образований врач даст рекомендации по частоте выполнения УЗИ в индивидуальном порядке, в зависимости от конкретной картины.
Внимание! Опубликованный материал носит информационный характер и не заменяет консультации врача.
Ссылки и список использованной литературы:
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459466/
- Лыгина Е.А., Латий В.В. Жизнь и наследие Хакару Хашимото. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2021;17(2):20-23.
- Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А., Фадеев В.В., Петунина Н.А., Александрова Г.Ф., Трошина Е.А., Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых. Проблемы Эндокринологии. 2003;49(6):50-50.
- https://www.mayoclinic.org/thyroid-disease/expert-answers/faq-20058114#:~:text=Some%20people%20with%20TPO%20antibodies,risk%20of%20future%20thyroid%20disorders.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4267409/
- Guldvog I et al Thyroidectomy versus medical management of euthyroid patients with Hashimoto’s Disease and Persistent Symptoms: a randomized trial. Compared to Adequate Thyroid Hormone Replacement 2019 Annals of Internal Medicine. Epub 2019 Mar 12.
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6592837/
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9101474/
Поделиться с друзьями
